| 申 请 人 信 息 |
公民 |
姓名 |
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工作单位 |
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| 证件名称 |
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证件号码 |
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| 通信地址 |
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邮政编码 |
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| 联系电话 |
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| 电子邮箱 |
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| 法人/其他组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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| 营业执照信息 |
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| 法人代表 |
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联系人姓名 |
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| 联系人电话 |
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| 联系人电子信箱 |
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| 申请人签名或者盖章 |
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| 申请时间 |
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| 所 需 信 息 情 况 表 |
所需信息的内容描述 |
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| 选填部分 |
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| 所需信息的索取号 |
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| 所需信息的用途 |
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是否申请减免费用
□ 申请。提供相关证明 □ 不 |
所需信息的制定提供方式 (可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘
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获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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| □若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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