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拉萨雅匠众集劳务有限公司 “6.16” 一般高处坠落死亡事故调查报告

中国秀英政府门户网站  更新时间:2019-09-26 16:35:58.0   来源:秀英区应急管理局  作者:秀英区应急管理局

        2019年6月16日上午9时40分左右,在海口市秀英区西秀镇雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块1#楼8层发生一起生产安全事故,1名砌体工人在外架作业时不慎从8楼坠落至4楼封闭层,经抢救无效死亡,直接经济损失120万元(不包括事故罚款)。

       接到事故报告后,秀英区应急管理局立即派员赶赴事发现场,会同市住建局(市质监站)、市公安局新海派出所、西秀镇政府等单位开展事故初步调查和善后处置工作,同时及时将事故情况向秀英区政府和上级部门报告。

       根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》和《海南经济特区安全生产条例》等法律法规的规定,经区政府批准,成立了由秀英区应急管理局、秀英区监委、秀英区住建局、秀英区人社局、秀英区总工会、海口市住建局、市公安局秀英分局和西秀镇政府为成员的雅居乐金沙湾“6.16”一般坠落死亡事故调查组(后变更为拉萨雅匠众集劳务有限公司“6.16” 一般高处坠落死亡事故调查报告,以下简称“事故调查组”),并邀请秀英区人民检察院和秀英区应急管理局法律顾问陈建平律师参与事故调查。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证、集体讨论等方式,查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议, 并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

        一、事故基本情况

      (一)工程概况

        项目名称:雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块土建及水电安装工程;工程地址:海口市秀英区西秀镇金沙湾,处于西海岸和盈滨半岛之间;工程内容:雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块01#楼商业(含公寓)、02#、03#、04#、5#、6#、7#共7栋高层及8#-13栋6栋别墅及外环境零星土建工程(不含配套及装修工程),总建筑面积171300.83(地下41750.70)平方米;合同金额:贰亿肆仟捌佰柒拾万零陆仟捌佰圆整(小写24870.68万元)。

       2018年04月28日该项目依法办理了施工许可证(编号4601002018042802901)。目前施工进度:1#楼、2#楼、3#楼、4#楼、9#楼、10#楼、11#楼、12#楼、13#楼装饰装修阶段,5#楼、6#楼、7#楼为主体工程阶段。

     (二)涉及单位和人员基本概况

      1.有关单位基本情况

     (1)建设单位:

      海南雅海旅游发展有限公司(以下简称建设单位),统一社会信用代码:91460100MA5REJ9731;住所:海南省海口市秀英区秀华路2号秀英区政府一号楼103房,公司成立日期:2017年02月10日;注册资本:陆亿贰仟玖佰玖拾贰万壹仟贰佰陆拾圆整;法定代表人:王海洋;经营范围:旅游地产及相关配套设施的开发建设与经营、餐饮服务。(一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营。)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)2018年3月19日,建设单位和施工总包广州振中建设有限公司签订《建设工程施工合同》(雅字〔2017〕海南建第〔023〕号),将雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块桩基础、土建、水电安装、市政、装饰、配套等工程发包给总包单位;2018年3月26日,建设单位和广州市宏业金基建设监理咨询有限公司签订《建设工程委托监理合同》(雅字〔2017〕海南建第〔024〕号),将雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块工程监理项目委托给监理人监理。

      (2)施工单位(总包):

       广州振中建设有限公司(以下简称施工单位),统一社会信用代码:9144O1017O83923379;成立日期:1998年9月10日;营业期限:1998年09月10日至2055年12月30日;企业住所:广州市番禺区南村镇南大路广州雅居乐花园公建1一楼;企业类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资);法定代表人:陈裕龙;注册资本:捌仟伍佰元(人民币);经营范围:土木工程建筑业(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)该公司于2016年1月13日取得建筑工程施工总承包壹级资质(证书编号:D144018827),有效期至2021年1月13日;2016年11月18日,该公司的《安全生产许可证》有效期顺延至2019年11月18日,证书编号:(粤)JZ安许证字〔2016〕011093延;2018年3月5日与拉萨雅匠众集劳务有限公司签订《雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块土建及水电安装工程项目劳务分包合同》,合同编号:雅字(2017)海旅第034-土建-(自)劳务分包02。

      (3)劳务分包单位

       拉萨雅匠众集劳务有限公司(以下简称劳务分包单位),成立日期:2017年9月13日,营业期限至长期;统一社会信用代码:91540124MA6T3XK08C;企业类型:有限责任公司;企业住所:西藏自治区拉萨市曲水县雅江工业园区中小企业孵化楼306-A58;法定代表人:赵卫;注册资本:壹佰万元整;经营范围:建筑劳务分包、建筑装修劳务分包、建材及脚架搭设分包(不含劳务派遣);建筑工程安装;钢结构、园林、排水、给排水暖通工程的施工;工程机械租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2019年1月25日,该公司取得施工劳务《建筑企业资质证书(不分等级)》(证书编号:D254004535);2019年2月26日取得安全生产许可证,证书编号:(藏)JZ安许证字2019000037有效期至2022年2月25日,许可范围为建筑施工

     (4)监理单位:

      广州市宏业金基建设监理咨询有限公司(以下简称监理单位),2001年3月30日成立,有效期限至2021年3月30日,注册资本壹仟万元整;企业类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:高昂;统一社会信用代码:914401067282307307;企业住所:广州市天河区华夏路26号32楼3201单元自编32-G09房;经营范围:专业技术服务业(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。工程监理资质证书编号:E144000511,有效期至2019年7月30日,资质等级:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

       2.有关人员基本情况

      (1)张昌源,男,49岁,身份证号:512301197011263858,住址:重庆市涪陵区新妙镇同协村2组,联系电话:13876650877。任拉萨雅匠众集劳务有限公司雅居乐金沙湾A1001地块项目劳务分包总负责人。

      (2)姚以庭,男,51岁,身份证号:421022196812073155,住址:湖北省公安县杨家厂镇荆中村四组23号,联系电话:18789296300。事故发生时,任拉萨雅匠众集劳务有限公司砌砖班班组长。

       二、事故发生经过和救援情况

      (一)事故发生经过

      2019年6月16日,劳务分包公司砌砖班组组长姚以庭安排该公司砌体工人曾国祥、易长玉、曾凡国、王祖香等4人分两小组负责雅居乐金沙湾健康教育新城项目A1001地块1#楼8层的砌墙工作。当日上午6时30分左右,曾国祥和易长玉一起到1#楼8层开始施工,曾国祥负责砌墙,易长玉负责打扫卫生和递沙浆。约9点30多分时,易长玉站正在事发外阳台右侧的架子上打扫墙壁,大约过了3分钟,易长玉正从架子上下来,突然不慎头后仰从外阳台洞口摔下,掉到该楼四层的外阳台飘板上,头部当场摔破,经120现场抢救无效死亡。

      (二)报警和救援情况

      事故发生后,拉萨雅匠劳务公司泥工班组长吕尚奇在检查完4号楼施工后走到1号楼1层检查时,接到姚以庭的电话,就第一时间通知了拉萨雅匠劳务公司的领导,后劳务分包公司的高宗斌又电话通知振中建设公司项目执行经理罗岩,由罗岩拨打了110和其他相关电话。120到现场后人已经当场不治身亡。2019年6月21日,海口市公安局新海边防派出所出具了《死亡证明》(海秀公〔新海边〕死亡证字〔2019〕第0618号),证实易长玉系高空坠落死亡。

       三、人员伤亡、经济损失和善后处置情况

事故共造成1人死亡(死者易长玉,女,50岁,身份证号:430721196906136105,住址:湖南省安乡县安凝乡新兴堡村01002号);经初步估算,事故造成直接经济损失120万元。

2019年6月20日,广州振中建设有限公司(甲方)和死者家属(乙方)签订《赔偿协议书》,由甲方一次性赔偿乙方共计壹佰贰拾万元整(小写1200000元),因事故引起的善后民事赔偿问题已得到妥善解决。

       四、事故原因和性质

      (一)事故原因

       经事故调查组的多方取证和深入分析,在认真研究分析本次事故发生后的各种原因及其相互关系的基础上,认定本次事故的原因为:

      1.直接原因

       砌体工人易长玉(死者)对临边洞口、高处作业的安全风险认识、分析和判断不足,在未采取系安全带、穿防滑鞋等安全措施的情况下,擅自拆除临边安全防护措施并跑到外架上冒险作业,导致其踩空从外架洞口坠落至四楼封闭层死亡,是该事故发生的直接原因。

      2.间接原因

      (1)作业现场安全管理不到位。施工现场只有曾国祥、易长玉两人在8楼施工作业,现场无人监护和巡视,在其作业过程中,未做好个人的安全防护措施就冒险作业,其违章作业行为未能得到及时有效的制止。

      (2)安全生产管理不到位。企业安全生产主体责任未落实,分包单位未制定相应的安全管理规章制度和操作规程,未明确现场管理人员的职责,现场作业人员无章可循。

      (3)隐患排查整改不力。分包施工单位在施工现场未安排施工安全管理人员巡查、检查,对施工人员擅自拆除防护栏的违规行为未及时制止,对其中存在安全隐患辨识不到位,未采取相应措施予以消除。总包单位对专业劳务分包单位管理不到位,未及时排查施工作业现场安全隐患。

     (4)监理单位履行施工安全监理职责不到位,督促施工单位整改力度不够,对发现的违规行为未及时向主管部门报告。

     (5)安全生产教育培训不到位,从业人员安全意识淡薄,分包施工单位未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度,安全技术措施和专业知识培训不够,安全教育培训制度流于形式。

       (二)事故报告及应急处置情况

事故发生于2019年6月16日9时40分左右,秀英区应急管理局接报后,立即组织人员赶赴现场处理,对现场进行调查取证,做好善后处置工作,并在第一时间将该起事故上报至区政府和市应急管理局。该事故因应急处置及时得当,未引起二次事故或社会矛盾纠纷。

      (三)事故性质

综合事故原因分析,该起事故是一起因企业未落实安全生产主体责任,安全生产责任制不健全,安全教育培训不到位,安全管理不到位,作业人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。

       五、事故责任分析及处理意见

    (一)对事故责任单位的责任认定及处理建议

       1.拉萨雅匠众集劳务有限公司公司安全生产主体责任未落实,安全生产责任制不健全,未按要求组织作业人员进行必要的安全生产教育培训,未经过总包批准擅自拆除防护措施违规施工,对事故发生负主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行罚款贰拾伍万元。

       2.广东振中建设集团股份有限公司,作为项目施工总承包单位,现场安全管理不到位,对专业劳务分包单位的管理不到位,未及时排查施工作业现场安全隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条,对本起事故发生负有施工项目安全生产管理连带责任,建议建设主管部门,依据《中华人民共和国建设工程安全生产管理条例》第二十四条,承担安全生产连带责任,按相关法律法规予以处罚。

       3.广州市宏业金基建设监理咨询有限公司履行施工安全监理职责不到位,督促施工单位整改力度不够,对施工人员违规擅自施工的行为未及时进行有效制止,对发现的违规行为未及时向主管部门报告,没有履行好监理职责,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定,建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定对其予以处罚。

      (二)对事故有关责任人的责任认定及处理建议 

       1.易长玉安全意识淡薄,在未采取任何安全防护措施的情况下,忽视周边存在的安全隐患,违章冒险作业,在作业过程中失误造成事故发生,对本次事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

       2.拉萨雅匠众集劳务有限公司劳务分包负责人张昌源,未履行自身安全管理职责,未按要求组织作业人员进行必要的安全教育培训,未及时发现和制止作业人员的危险作业行为,对事故发生负直接领导责任。建议由秀英区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

      3.拉萨雅匠众集劳务有限公司劳务分包砌砖班组长姚以庭派工前,未对周边环境进行认真隐患排查,盲目派工,建议由劳务分包公司根据有关规定对其进行内部处罚。

      4.住建部门针对项目参建单位及相关管理人员是否尽职履责依法依规予处以罚。

      5.住建部门项目监管人员是否尽职履责建议由市住建部门根据有关规定予以处理。

       六、防范措施及整改建议

       此次事故发生,反映出了事故工地施工安全管理不到位,对施工中存在事故隐患未及时落实整改,冒险施工,最终导致事故的发生。为吸取事故教训,加强安全生产工作,提出以下工作建议,以避免和减少生产安全事故发生:

      (一)施工单位要严格履行安全生产主体责任,加强对从业人员的安全生产教育和培训,提高人员的安全意识,教育培训要做到人员全覆盖,安全教育培训内容要有针对性;要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,施工前要进行安全技术交底和班前班组安全教育,加强施工过程教育,确保作业人员的安全;要加强施工现场隐患排查力度,对有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志;认真排查治理施工中存在的问题和隐患,督促和检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

      (二)监理单位要认真履行监理职责,对于发现安全隐患要及时跟踪整改,严格落实整改措施,做到闭合管理。要加强安全监理工作,采用平行检查、抽查、旁站等方式,及时发现施工单位安全管理漏洞,督促施工单位排除安全事故隐患,对施工单位拒不整改或者不按要求停止施工的,应当及时报告建设单位及监管部门。

      (三)属地政府和行业主管部门要进一步落实“属地监管”和“行业主管”职责,以深入开展建设工程领域安全生产大排查大整治大执法为抓手,落实监管责任,对本次事故暴露出来的监管上的薄弱环节,及时制定整改措施,坚决预防和杜绝类似事故再次发生,并将排查结果及时报区安委办。

 

 

                                          拉萨雅匠众集劳务有限公司

                                          “6.16” 一般高处坠落死亡事故调查报告

                                             (区应急管理局代章)

                                               2019年9月16


[录入者:秀英区应急管理局]

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